Заявка онлайн на транспортировку лежачих больных или инвалидов

Убедительная просьба заполнить все графы и диспетчер службы перевозки лежачих больных и инвалидов в ближайшее время, обязательно, свяжется с Вами по указанным телефонам
заявка на перевозку инвалидов Внимание, поля помеченные «*» обязательны для заполнения!

Ваше Имя *
Телефон *
Удобное время для звонка
Дата перевозки
Возраст, лет
Вес пациента, кг
Откуда забрать
Куда привезти
Доп. инфо
Вы человек? *
Согласен на обработку персональных данных

Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия
Пользовательского соглашения