Заявка на транспортировку лежачих больных или инвалидов колясочников

Убедительная просьба заполнить все графы и диспетчер свяжется с Вами в ближайшее время по указанным телефонам
заявка на перевозку инвалидов Внимание, поля помеченные “*” обязательны для заполнения!

Ваше Имя *

Телефон *

Удобное время для звонка

Дата перевозки

Возраст, лет

Вес пациента, кг

Откуда забрать

Куда привезти

Доп. инфо